2020 年 11 月,廣州某醫(yī)院診斷了一例典型的罕見真菌感染的病例,該病例致病菌罕見、死亡率高,病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)。診療過程中利用病原宏基因組檢測(cè)快速鑒定病原,及時(shí)調(diào)整治療方案,最終在醫(yī)院團(tuán)隊(duì)合力搶救下,病人一步步化險(xiǎn)為夷。
1、病史及主訴
患者,男, 54 歲,因 “頸部疼痛伴活動(dòng)障礙 11 天” 于 2020-10-26 入住廣州某醫(yī)院外科。
主訴:患者妻子代訴,患者 11 天前因長(zhǎng)期臥床后出現(xiàn)頸背部疼痛不適,為持續(xù)性脹痛,頸部活動(dòng)受限,活動(dòng)時(shí)疼痛加重,休息后緩解,無頭暈、頭痛、無惡心、嘔吐、無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、無胸悶及呼吸困難等不適;
現(xiàn)病史:患者于 5 天前至廣西賀州市人民醫(yī)院疼痛科以 “頸背部肌筋膜疼痛綜合征” 收住入院治療,行止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)治療,未見明顯好轉(zhuǎn),期間出現(xiàn)高熱,癥狀平穩(wěn)后來我院就診;
既往史:2020-09-10 因結(jié)核性膿胸在廣西賀州市人民醫(yī)院行 “胸腔鏡下左側(cè)膿胸清除術(shù)、胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸膜粘連松解術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肋間神經(jīng)阻滯術(shù)、右鎖骨上淋巴結(jié)摘除活檢術(shù)”,診斷:左側(cè)結(jié)核性膿胸、右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)核,縱膈淋巴結(jié)結(jié)核,肝占位性質(zhì)待查:血管瘤? 右上肢、右肩胛帶狀皰疹;慢性胃炎。取淋巴行病理檢查示:考慮淋巴結(jié)結(jié)核,行抗結(jié)核 (異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺) 四聯(lián)抗結(jié)核等對(duì)癥支持治療,現(xiàn)仍在抗結(jié)核治療,否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史,否認(rèn)輸血史。
入院查體:T: 39. 3℃, R: 20 次/分, P: 139 次/分, BP: 153/91mmHg?;颊咧艄諗v扶入院,神志清、頸項(xiàng)軟、頸椎活動(dòng)嚴(yán)重障礙,稍活動(dòng)后疼痛加重,頸背部壓痛陽性,壓頸試驗(yàn)陽性;右側(cè)頸中段可捫及數(shù)個(gè)淋巴結(jié),質(zhì)較硬,壓痛陽性,未融合,頸棘突壓痛陽性,雙上肢肌力、肌張力增高,活動(dòng)正常,皮膚干潔正常,雙下肢肌力 4 級(jí),肌張力增高,行走不穩(wěn);霍夫曼征 (+),巴賓氏征 (+),踝陣攣 (+)。
輔助檢查:MRI 示: 1. 結(jié)合病史考慮頸 2-4 椎體結(jié)核并椎旁冷膿腫形成;2. 頸 4/5 椎間盤突出 (中央型);3. 頸 2/3-頸 6/7 椎間盤變性;4. 頸部及背部軟組織水腫。CT 示: 1. 考慮左肺下葉慢性感染性病變;2. 左側(cè)少量胸腔積液,左側(cè)胸膜肥厚粘連;3. 縱膈多發(fā)腫大淋巴結(jié),部分鈣化;4. 胸 5 椎體及附件、胸 10 椎體骨質(zhì)破壞;
- 診治過程
入院診斷:1. 頸椎結(jié)核合并冷膿腫;2. 脊髓損傷;3. 結(jié)核性膿胸術(shù)后;4. 左肺下葉感染;5. 左側(cè)結(jié)核性膿胸術(shù)后;6. 右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)核;7. 左側(cè)少量胸腔積液;8. 胸 5、10 椎體骨質(zhì)破壞。
入院完善常規(guī)檢查,排除手術(shù)禁忌癥,于 2020-10-28 在插管全麻下行 “頸椎前路結(jié)核病灶清除術(shù) (膿腫、C2、C3、C4 破壞骨質(zhì)清除);右側(cè)髂骨取骨+C3 椎體植骨融合術(shù);頸椎后路 C2-4 椎體復(fù)位側(cè)協(xié)釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中行左側(cè)髂骨肢體取骨發(fā)現(xiàn)有大量黃色膿液,遂行 “左側(cè)髂窩膿腫清創(chuàng)引流” 手術(shù)。
術(shù)中取膿液及病態(tài)骨質(zhì)行病理檢查結(jié)果示:骨、軟骨、退變壞死物及大量中性粒細(xì)胞,符合急性化膿性炎,未見結(jié)核樣結(jié)節(jié)。膿液行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果示:無菌生長(zhǎng)。
術(shù)后患者繼續(xù)每日反復(fù)發(fā)熱,經(jīng)物理降溫后逐漸下降;
2020-11-04 PET-CT 檢查示:1. 頸椎骨結(jié)核治療后,頸 2、3、4 椎體呈鋼釘內(nèi)固定術(shù)后改變,頸 2、3、4 椎體榮谷行骨質(zhì)破壞,周圍稍低密度軟組織影,代謝均增高,考慮術(shù)后改變,胸 4、5、6、9、10、11 椎體及胸 4、5、6 椎附件溶骨性骨質(zhì)破壞,周圍條塊狀稍低軟組織密度影并累計(jì)雙側(cè)胸膜,代謝不均勻增高,考慮感染性病變 (結(jié)核);2. 左側(cè)第 2 肋骨、左側(cè)髂骨及右側(cè)髂骨髂前上棘溶骨性骨質(zhì)破壞 (右側(cè)行自體取骨手術(shù)),周圍稍低密度軟組織影,累計(jì)緊鄰骼腰肌、腹外斜肌及臀中肌、臀小肌,代謝增高,考慮感染性病變 (結(jié)核);3. 雙側(cè)頸部 (II、 V 區(qū)),右側(cè) (III、 IV 區(qū))、雙側(cè)鎖骨上、縱膈 (2、4、6、7 組)、賁門區(qū)、腹膜后及左側(cè)腋窩皮下多發(fā)增大淋巴結(jié),代謝增高,考慮為淋巴結(jié)核;4、左側(cè)膿胸治療術(shù)后,左側(cè)胸膜條片狀增厚軟組織影,局部粘連,部分伴有斑點(diǎn)狀密度鈣化影,代謝增高,考慮為治療后改變;5. PET-CT 全身影像未見明顯高代謝惡性腫瘤征象;6. 雙側(cè)蒼白球及腦室脈絡(luò)膜鈣化灶;雙側(cè)篩竇、蝶竇粘膜增厚,雙側(cè)中耳乳突炎;7. 右肺上葉前段炎性小結(jié)節(jié),慢性支氣管炎、肺氣腫并左肺上葉肺大泡,雙側(cè)下葉感染;雙側(cè)斜裂胸膜及后胸膜增厚、鈣化,雙側(cè)少量胸腔積液,心包少量積液;8. 肝 S4 段鈣化灶; 9. 脊柱退行性變。
2020-11-06 在 B 超定位下行 “胸背部膿腔切開引流”,術(shù)中切至棘間韌帶未發(fā)現(xiàn)有膿腔,注射器抽吸出 2ml 黃色膿性分泌物;
2020-11-08 佩戴支具下地行走,下地行走后夜間左側(cè)前切口見大量黃色膿性分泌物滲出;
2020-11-09 上午在床旁行左側(cè)髂前傷口清創(chuàng)+灌洗引流手術(shù),并行 PDC-seq?-DNA 宏基因組檢測(cè);
2020-11-10 基因組檢測(cè)結(jié)果報(bào)告:
2020-11-11 繼續(xù)加送外周血進(jìn)行 PDC-seq?-DNA 檢測(cè),結(jié)果亦檢出較高豐度馬爾尼菲藍(lán)狀菌,且有皰疹病毒檢出;院血培養(yǎng) (厭氧、需氧):無菌生長(zhǎng);
2020-11-26 繼續(xù)外周血進(jìn)行 PDC-seq?-DNA 檢測(cè),結(jié)果檢出 2 條馬爾尼菲藍(lán)狀菌和 3 條肺炎克雷伯氏菌,且有皰疹病毒檢出;
2020-12-11 外周血復(fù)查 PDC-seq?-DNA 檢測(cè),無馬爾尼菲藍(lán)狀菌檢出,檢出 6 條肺炎克雷伯氏菌和低豐度人皰疹病毒。
該病例致病菌罕見、死亡率高,病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)。在診療過程中病人一度出現(xiàn)不能說話、下肢癱瘓,生存質(zhì)量岌岌可危。在病原不明確,感染未受控制的情況下,死亡風(fēng)險(xiǎn)迅速上升。通過病原微生物宏基因組檢測(cè)(mNGS)快速鑒定病原,及時(shí)調(diào)整治療方案,經(jīng)過三天的抗真菌治療后,患者高燒已退,恢復(fù)正常體溫。右側(cè)頸部入院后腫起來的巨大淋巴結(jié)已逐漸縮小,出院時(shí)已完全消失。
杰毅生物 PDC-seq?病原宏基因組檢測(cè)覆蓋 16000 多種病原微生物,對(duì)于疑似新發(fā)病原體感染,不明原因發(fā)熱患者,可以快速實(shí)現(xiàn)感染性疾病的精確診斷。
- 總結(jié)
馬爾尼菲籃狀菌(Talaromyces marneffei)是籃狀菌屬中的一種,此菌在自然界中廣泛存在,其中廣西銀杏竹鼠的帶菌率高達(dá) 96%。
1956 年巴斯德研究所首次從一只中華竹鼠的肝臟中分離發(fā)現(xiàn),并與 1959 年命名為馬爾尼菲青霉菌。1973 年報(bào)道了第一例人類自然感染馬爾尼菲籃狀菌的病例。2011 年基于系統(tǒng)發(fā)生與表型分析,更名為馬爾尼菲籃狀菌,并將其引起的深部機(jī)會(huì)性真菌病稱為 “馬爾尼菲青霉病”。
馬爾尼菲青霉病是一種廣泛性、播散性感染疾病,常累及肺、肝、皮膚和淋巴結(jié)等重要組織器官,常播散全身,病死率高,可發(fā)生于健康者,但更多見于免疫缺陷或免疫功能抑制者。近 20 年來隨著免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用、器官移植、AIDS 以及 HIV 等所導(dǎo)致的免疫缺陷宿主不斷增多,馬爾尼菲青霉病報(bào)道也逐年增加,且發(fā)病區(qū)域有擴(kuò)大趨勢(shì)。
竹鼠便是馬爾尼菲籃狀菌的自然宿主之一,竹鼠的糞便及洞穴泥土中均可分離出該菌。竹鼠的主要食物是竹子、甘蔗,竹子和甘蔗含糖量高,容易被霉菌感染,竹鼠食用上述食物后,霉菌容易在竹鼠身上寄生,肺部感染率為 88.9%,消化系統(tǒng)的感染率為 66.6%。傳播途徑有通過動(dòng)物-動(dòng)物和動(dòng)物-人,關(guān)鍵在于動(dòng)物與人具有共同的生活接觸環(huán)境。研究指出國(guó)內(nèi)近年來年感染馬爾尼菲籃狀菌 861 例患者中,有 99.4% 病例發(fā)生在中國(guó)南部,以廣西、廣東竹鼠生存省份為主。
4、參考文獻(xiàn)
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