54 歲男子突發(fā) “瘋病”,mNGS 揪出致病元兇
今年 54 歲的郝師傅一個月前工作時感覺到全身不適、燥熱等癥狀,但是并沒有沒有引起他的重視,直到出現(xiàn)了肢體麻木……
男性患者,54 歲,因 “全身不適 1 月余,躁狂伴發(fā)熱 3 天” 入院。
- 病史:
1 月前患者于工作時感全身不適,燥熱,未予重視。4 天前患者無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木,自行服用藥物后未見明顯好轉(zhuǎn),遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。
入院時左側(cè)肢體麻木,伴發(fā)熱,體溫最高 39℃,無咳嗽咳痰,無惡心嘔吐,查肌鈣蛋白正常,住院期間出現(xiàn)躁狂發(fā)作,有傷人傾向,給予安定鎮(zhèn)靜,抗血小板、降脂穩(wěn)斑等對癥治療后,患者麻木較前緩解,但躁狂未見好轉(zhuǎn),全身發(fā)熱,洗澡等降溫措施后癥狀較前稍好轉(zhuǎn)。
查頭顱 CT 未見明顯異常,肺部 CT 示肺部感染,肌鈣蛋白進(jìn)行性升高,最高 37ng/ml,肌酸激酶明顯升高,心電圖未見心梗表現(xiàn),當(dāng)?shù)?strong>考慮心肌炎可能,給予營養(yǎng)心肌、抗感染、退熱等對癥治療,效果欠佳,至杭州三甲醫(yī)院急診,癥狀再次發(fā)作,躁狂但意識清楚,擬 “意識障礙待查” 收住入院。
- 癥狀:
躁狂狀態(tài)伴發(fā)熱,無畏寒寒戰(zhàn),無抽搐。
- 體征:
躁狂狀態(tài),全身散在瘀斑,左鎖骨上淋巴結(jié)未及。皮膚鞏膜無黃染,頸靜脈無怒張,無聲嘶,頸強(qiáng)直。
雙肺呼吸音粗,未及干濕性啰音,心臟聽診未及病理性雜音。腹平坦,肝脾未及,未見腸型及蠕動波,聽診腸鳴音 3 次/分,移濁陰性,無壓痛,無反跳痛,未及包塊。
四肢肌力肌張力正常,神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。
- 輔助檢查:
2020-08-23 查血氣+電解質(zhì) 4 項+乳酸+GS+CO+MOsm+tBil(EICU):血液酸堿度 pH7.33,二氧化碳分壓 PCO2 45.3mmHg,氧分壓 pO2 54.7mmHg,乳酸 1.6mmol/L,鉀 3.8mmol/L,鈉 155mmol/L。
- 其他檢查:
2020-08-20 縣人民醫(yī)院腹部 CT:未見明顯異常。
2020-08-23 杭州三甲醫(yī)院(超聲心動圖(彩超)):急診超聲:左室舒張功能減退,左室收縮功能減弱(LVEF:46%),主瓣、二三尖瓣輕度反流,心包積液,心動過速,心律不齊。(頭顱 CT 平掃):急診頭顱 CT 未見明顯急診征象。(肺部 HR CT 平掃):兩肺炎癥。附見:兩肺散在纖維增殖灶。少量心包腔積液。
- 鑒別診斷:
- 狂犬?。夯颊呒韧?1 年前野狗咬傷病史,本次躁狂發(fā)作,肌損傷明顯,狂犬病不能排除。
- 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:可有高熱、頭痛、惡心嘔吐等癥狀,腦膜刺激征陽性,患者目前不能排除顱內(nèi)感染,必要時行腰椎穿刺術(shù)取腦脊液檢查明確診斷。
- 中毒:患者突發(fā)躁狂,既往長期藥酒服用病史,狂犬病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不完全符合患者癥狀及體征,必要時可行相關(guān)毒物檢測行鑒別。
為明確病因,2020-08-23 取患者腦脊液進(jìn)行 PDC-Seq?病原微生物宏基因組檢測(DNA+RNA),2020-08-23 08:44 AM 得到檢測結(jié)果,如下:
患者最終因未接種狂犬病疫苗與發(fā)病后延誤就診不治身亡。
狂犬病
狂犬?。╮abies)是由狂犬病病毒(rabiesvirus, RV)引起的一種急性、致死性傳染病??袢〔《驹诜诸惿蠈儆趶棤畈《究啤⒖袢〔《緦?,為單股負(fù)鏈 RNA 病毒,基因組大小約 12kb,在室溫下不穩(wěn)定,在 4℃可保存數(shù)周 [1],其主要宿主和傳播載體是犬和自然界中的一些野生動物,人多因被病獸咬傷而感染,臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等 [2]。
狂犬病病毒主要通過咬傷傳播,動物舔舐黏膜、傷口表面發(fā)生感染或皮膚表面有潰瘍,以及動物抓傷皮膚等方式也可以傳播狂犬病病毒,在人群之間水平傳播的幾率較小,但有通過器官移植傳播的病例報道,也有通過氣溶膠由呼吸道吸入感染的報道 [3-6]。
狂犬病病毒具有嗜神經(jīng)性,能在人和多種哺乳動物中引起致死性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,病死率幾乎為 100%。據(jù)統(tǒng)計,世界范圍內(nèi)每年因患狂犬病而死亡的人數(shù)在 35000 - 50000 之間,其中我國每年死于狂犬病的人數(shù)約 2000 - 3000 人,居全球第 2 位。
圖片來源于《哈里森感染病學(xué)》
目前對于狂犬病病毒的病原學(xué)檢測方法有熒光抗體檢測、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)、動物接種試驗以及分子生物學(xué)檢測技術(shù)等。但狂犬病發(fā)病率低,基于特定靶標(biāo)的檢測方法容易造成漏診,且容易出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果 [7]。鳥槍法宏基因組測序(mNGS)可以快速、高通量地檢測包括細(xì)菌、真菌、病毒以及寄生蟲在內(nèi)的病原微生物,和部分耐藥基因分析,更適合用于疑難、罕見以及常規(guī)方案不能明確的病原微生物檢測。
參考文獻(xiàn)
- Matsumoto T, Ahmed K, Wimalaratne O, et a1. Whole-genome analysis of a human rabies virus from Sri Lanka[J]. Arch Virol, 2011, 156: 659 - 669.
- 殷震, 劉景華. 動物病毒學(xué) [M]. 第 2 版. 北京: 科學(xué)出版社, 1997.
- 田克恭. 人與動物共患病 [M]. 北京: 中國農(nóng)業(yè)出版社, 2013.
- Allendorf S, Cortez A, Heinemann M, et a1. Rabies virus distribution in tissues and molecular characterization of strains from naturally infected non-hematophagous bats[J]. VirusRes, 2012, 24(5):221 - 232.
- Meslin F, Briggs D. Eliminating canine rabies, the principal source of human infection: What will it take[J]. Antiviral Res, 2013, 3(11):11 - 15.
- Rihtaric D, Hostnik P, Groin J, et a1. Molecular epidemiology of the rabies virus in Slovenia 1994 - 2010[J]. Vet Microbiol, 2011, 26(8):181 - 186.
- 孫雨, 馬世春, 王曉英, 等. 狂犬病病毒流行病學(xué)特征與實驗室診斷技術(shù)的研究進(jìn)展 [J]. 中國畜牧獸醫(yī), 2015, 42(2): 487 - 492.